Hernienchirurgie: Diagnostik, Verfahren und Netzimplantate
Netzimplantation in der Hernienchirurgie
Mit weltweit über 20 Millionen Eingriffen jährlich allein in der Leistenregion zählt die Hernienchirurgie zu den häufigsten Aufgaben der Allgemeinchirurgie. Der Beitrag bündelt für Praxis und ambulantes OP-Zentrum, was HerniaSurge und die EHS/AHS-Leitlinien zu Diagnostik, Indikationsstellung, operativem Zugang und Netzverfahren empfehlen, wann Tageschirurgie infrage kommt und welche GOÄ-Ziffern für die privatärztliche Abrechnung gelten – ergänzt um sechs häufige Fachfragen aus dem Praxisalltag.
Herniennetze im Sortiment> 20 Mio.Leistenhernien-Operationen weltweit pro Jahr
27–43 % / 3–6 %Lebenszeitrisiko Leistenregionshernie, Männer bzw. Frauen
11–20 %Narbenhernien nach medianer Laparotomie, 12–20 Monate Follow-up
12–18 MonateResorptionsdauer von P4HB-Netzen
Diagnostik und Indikationsstellung
Die folgenden Aussagen geben den Konsens der internationalen HerniaSurge-Leitlinie wieder (Erstfassung 2018, Update 2023).
Diagnose primär klinisch
Bei passenden Zeichen und Symptomen lässt sich eine Hernie der Leistenregion in der großen Mehrzahl der Fälle allein durch die körperliche Untersuchung bestätigen – Konsens 94 %, Evidenzniveau niedrig.
Bildgebung nur bei Zweifel
Besteht Unsicherheit über das Vorliegen einer Hernie, ist die Sonografie das bevorzugte Verfahren; MRT, CT oder Herniografie sind Alternativen. Routinebildgebung ist nicht vorgesehen.
Watchful Waiting
Bei asymptomatischen oder minimal symptomatischen Leistenhernien des Mannes ist abwartendes Verhalten sicher (Evidenzniveau hoch). Bei Frauen wird die primäre Operation empfohlen, weil eine Femoralhernie klinisch nicht sicher auszuschließen ist.
Hernientypen
Inguinalhernie
Die indirekte Form verläuft durch den Anulus inguinalis profundus, lateral der Vasa epigastrica inferiora; die direkte Form tritt medial davon durch die Fossa inguinalis medialis (Hesselbach-Dreieck) aus. Lebenszeitrisiko 27–43 % bei Männern, 3–6 % bei Frauen.
Femoralhernie
Eintritt durch den Anulus femoralis in den Canalis femoralis, der medial der V. femoralis unterhalb des Leistenbandes liegt. 2–5 % der Hernien der Leistenregion; bei Frauen 16,7–37 %. Notfalloperationsrate bei Frauen mit Femoralhernie 40,6 % – Watchful Waiting ist hier nicht indiziert.
Umbilikalhernie
Beim Kind liegt die Spontanverschlussrate über 90 %; der vollständige fibrotische Verschluss kann bis zum Alter von 5 Jahren dauern. Bruchpforten über 1,5 cm verschließen sich meist nicht spontan. Beim Erwachsenen ist keine Rückbildung zu erwarten.
Epigastrische Hernie
Bruchpforte in der Linea alba zwischen Processus xiphoideus und Nabel. Anders als die Nabelhernie kennt sie im Kindesalter keinen Spontanverschluss; die Defekte messen häufig nur wenige Millimeter. Abrechnungsseitig fällt sie unter den Mittellinienbruch.
Narbenhernie
Spätfolge abdomineller Eingriffe. Die Inzidenz nach medianer Laparotomie wird mit 11–20 % bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 12–20 Monaten angegeben; bei längerem Follow-up steigen die berichteten Raten.
Differenzierung in der Leistenregion
Drei Strukturen ordnen die Hernien der Leistenregion: das Leistenband trennt Inguinal- von Femoralhernie, die Vasa epigastrica inferiora die indirekte von der direkten Inguinalhernie. Am Tuberculum pubicum tritt die Inguinalhernie superomedial, die Femoralhernie inferolateral aus.
Operative Verfahren
Aussagen nach HerniaSurge 2018 und dem Update 2023, den EHS/AHS-Leitlinien 2020 sowie der EHS-Leitlinie zur medianen Narbenhernie.
Netzverfahren als erste Wahl
Die Netzversorgung wird als Verfahren erster Wahl empfohlen, offen oder laparoskopisch – Evidenzniveau moderat, Empfehlung stark.
Laparo-endoskopisch vs. Lichtenstein
Eine systematische Übersicht mit Metaanalyse kommt zu einer niedrigeren Rate chronischen Leistenschmerzes nach laparo-endoskopischem Vorgehen bei vergleichbarer Rezidivrate.
Offen präperitoneal
Das Update 2023 hält offene präperitoneale Netztechniken für eine akzeptable Alternative zur Lichtenstein-Technik, sofern entsprechende Expertise vorliegt; eine Unterlegenheit ist nicht belegt.
Nabel- und epigastrische Hernie
Die EHS/AHS-Leitlinie 2020 empfiehlt, symptomatische Nabel- und epigastrische Hernien offen mit präperitonealem Flachnetz zu versorgen. Der Rezidivvorteil des Netzes ist vor allem ab einer Defektbreite über 1 cm belegt. Ein laparoskopisches Vorgehen kommt bei großem Defekt oder erhöhtem Wundmorbiditätsrisiko in Betracht.
Mediane Narbenhernie
Die EHS-Leitlinie zur medianen Narbenhernie sieht bei retromuskulärer Netzlage bessere Ergebnisse als bei anderen Netzpositionen; der Empfehlungsgrad wurde deshalb heraufgestuft. Eine Registerauswertung zur MILOS-Technik ergab gegenüber laparoskopischem IPOM eine Rezidivrate von 2,2 % gegenüber 7,3 %.
Shouldice bei Auswahlpatienten
Zwei Datenbankstudien zeigen für ausgewählte Konstellationen – Hernien unter 3 cm, Alter unter 40, niedriger BMI, Frauen nach Ausschluss einer Femoralhernie – Einjahresergebnisse vergleichbar mit Lichtenstein, TEP und TAPP.
Netzimplantate
Netzgewicht – Evidenz ist zugangsabhängig
Bei offener Versorgung senkten leichtgewichtige Netze in einer Metaanalyse den chronischen Leistenschmerz ohne erhöhte Rezidivrate. Bei laparo-endoskopischem Vorgehen fand eine Metaanalyse einen Vorteil schwergewichtiger Netze bei der Rezidivrate und keinen Schmerzunterschied.
Resorbierbare Netze
Biosynthetische Netze werden überwiegend hydrolytisch abgebaut. Die Resorptionsdauer ist stark produktabhängig; für Poly-4-Hydroxybutyrat werden etwa 12–18 Monate angegeben. Verbindlich sind die Angaben der jeweiligen Gebrauchsanweisung.
Netzlage bei primären Ventralhernien
Für primäre Nabel- und epigastrische Hernien wird die präperitoneale Netzlage bevorzugt. Die suprafasziale Onlay-Position wird wegen erhöhter Seromrate nicht empfohlen.
Werkstoffe
Nicht resorbierbar: Polypropylen, Polyester, expandiertes Polytetrafluorethylen. Biosynthetisch resorbierbar: unter anderem Poly-4-Hydroxybutyrat. Biologisch: azellularisiertes humanes oder tierisches Gewebe.
Kleinporig / schwergewichtig
Dichte Filamentstruktur, hoher Materialeintrag. Porenweite gering · Filamentstärke höher · Flexibilität geringer.
Großporig / leichtgewichtig
Weite Maschen, reduzierter Materialeintrag. Porenweite hoch · Filamentstärke geringer · Flexibilität höher.
Privatärztliche Abrechnung
GOÄ Abschnitt L XV Hernienchirurgie. Die Leistungslegenden entsprechen dem amtlichen Gebührenverzeichnis. Die Punktzahlen stammen aus einem nichtamtlichen Ziffernverzeichnis und wurden nicht gegen den Verordnungstext abgeglichen.
Die Punktzahl ist die amtliche Bewertung der Leistung. Die Gebühr ergibt sich aus Punktzahl, gesetzlich festgelegtem Punktwert und dem gewählten Steigerungsfaktor. Der Regelhöchstsatz (Schwellenwert) von 2,3 bildet einen durchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand ab; ein höherer Faktor bis zum Höchstsatz 3,5 ist schriftlich zu begründen.
| GOÄ-Nr. | Leistung | Punkte |
|---|---|---|
| 3280 | Operation einer Diaphragmahernie | 2.770 |
| 3282 | Zurückbringen oder Versuch des Zurückbringens eines eingeklemmten Bruches | 222 |
| 3283 | Operation eines Nabel- oder Mittellinien- oder Bauchnarbenbruches | 1.110 |
| 3284 | Operation eines Nabel- oder Mittellinien- oder Bauchnarbenbruches mit Muskel- und Faszienverschiebeplastik – auch mit Darmresektion – | 2.500 |
| 3285 | Operation eines Leisten- oder Schenkelbruches | 1.290 |
| 3286 | Operation eines eingeklemmten Leisten- oder Schenkelbruches – gegebenenfalls mit Darmresektion – | 2.000 |
| 3287 | Operation der Omphalozele (Nabelschnurhernie) oder der Gastroschisis beim Neugeborenen oder Kleinkind | 2.500 |
| A 3289 | Großer Leisten- oder Schenkelbruch oder Rezidivoperation, jeweils einschließlich Implantation eines Netzes – Analogansatz zu Nr. 3286 | 2.000 |
Kombinationsausschlüsse. Das amtliche Gebührenverzeichnis führt zu diesen Positionen keine Ausschlussziffern auf. Die Ausschlüsse folgen aus § 4 Abs. 2a GOÄ: Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung ist, kann keine Gebühr berechnet werden, wenn für die andere Leistung eine Gebühr berechnet wird – ausdrücklich auch für methodisch notwendige operative Einzelschritte.
Zur Nr. 3282. Nach einem GOÄ-Ratgeber der Bundesärztekammer stellt die Leistungslegende auf einen tatsächlich eingeklemmten Bruch ab; der Repositionsversuch bei einer reponiblen Hernie rechtfertigt den Ansatz nicht.
Zu A 3289. Der Analogansatz beruht auf einem Beschluss des Zentralen Konsultationsausschusses für Gebührenordnungsfragen bei der Bundesärztekammer vom 27. April 2004.
Hinweis. Angaben zur Abrechnung sind unverbindlich – maßgeblich ist der amtliche Verordnungstext in der jeweils geltenden Fassung.
Häufige Fachfragen
Reicht die körperliche Untersuchung zur Diagnose einer Leistenhernie?
In der großen Mehrzahl der Fälle ja. Die HerniaSurge-Leitlinie hält mit 94 % Konsens fest, dass sich eine Hernie der Leistenregion bei passenden Zeichen und Symptomen allein durch die körperliche Untersuchung bestätigen lässt. Bildgebung ist nur bei Zweifel erforderlich; dann ist die Sonografie das bevorzugte Verfahren, MRT, CT oder Herniografie sind Alternativen.
Wann ist Watchful Waiting bei einer Leistenhernie vertretbar?
Bei asymptomatischen oder minimal symptomatischen Leistenhernien des Mannes ist abwartendes Verhalten nach der HerniaSurge-Leitlinie sicher; das Evidenzniveau ist hoch. Bei Frauen wird dagegen die primäre Operation empfohlen, weil eine Femoralhernie klinisch nicht sicher auszuschließen ist. Bei Frauen mit Femoralhernie liegt die Notfalloperationsrate bei 40,6 %.
Welches Verfahren empfiehlt die Leitlinie bei Nabel- und epigastrischer Hernie?
Die EHS/AHS-Leitlinie 2020 empfiehlt, symptomatische Nabel- und epigastrische Hernien offen mit präperitonealem Flachnetz zu versorgen. Der Rezidivvorteil des Netzes ist vor allem ab einer Defektbreite über 1 cm belegt. Ein laparoskopisches Vorgehen kommt bei großem Defekt oder erhöhtem Wundmorbiditätsrisiko in Betracht.
Wo sollte das Netz bei einer medianen Narbenhernie liegen?
Die EHS-Leitlinie zur medianen Narbenhernie sieht bei retromuskulärer Netzlage bessere Ergebnisse als bei anderen Netzpositionen; der Empfehlungsgrad wurde deshalb heraufgestuft. Eine Registerauswertung zur endoskopisch assistierten MILOS-Technik mit retrorektaler Netzlage ergab gegenüber laparoskopischem IPOM eine Rezidivrate von 2,2 % gegenüber 7,3 %.
Leichtgewichtiges oder schwergewichtiges Netz?
Die Evidenz hängt vom Zugang ab. Bei offener Versorgung senkten leichtgewichtige Netze in einer Metaanalyse den chronischen Leistenschmerz ohne erhöhte Rezidivrate. Bei laparo-endoskopischem Vorgehen fand eine Metaanalyse dagegen einen Vorteil schwergewichtiger Netze bei der Rezidivrate und keinen Schmerzunterschied. Die Wahl bleibt eine Einzelfallabwägung.
Welche GOÄ-Ziffer gilt für die Operation einer Leistenhernie?
Für die Operation eines Leisten- oder Schenkelbruches gilt Nr. 3285 GOÄ mit 1.290 Punkten, bei eingeklemmtem Bruch Nr. 3286 mit 2.000 Punkten. Für große Hernien und Rezidivoperationen einschließlich Netzimplantation ist der Analogansatz zu Nr. 3286 vorgesehen, gestützt auf einen Beschluss des Zentralen Konsultationsausschusses bei der Bundesärztekammer vom 27. April 2004.
Quellen
Sofern eine Quelle nur als Abstract oder Sekundärdarstellung ausgewertet wurde, ist das vermerkt.
- HerniaSurge Group: International Guidelines for Groin Hernia Management. Hernia 2018;22:1–165 – Konsensfassung – Surg Endosc 2020
- Stabilini C et al.: Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open 2023;7(5):zrad080 – academic.oup.com
- Henriksen NA et al.: Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Br J Surg 2020;107(3):171–190 – Abstract – academic.oup.com
- Midline incisional hernia guidelines: the European Hernia Society – pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Metaanalyse chronischer Leistenschmerz: laparo-endoskopisch vs. Lichtenstein. Hernia 2024 – Abstract – link.springer.com
- Köckerling F, Koch A, Lorenz R: Groin Hernias in Women. Front Surg 2019 – Abstract – ncbi.nlm.nih.gov
- Narbenhernien: Epidemiologie, Evidenz und Leitlinien. Die Chirurgie 2023 – link.springer.com
- Konsensusdokument Nabel- und epigastrische Hernie beim Kind, Schweizerische Gesellschaft für Kinderchirurgie – sgkc-sscp.ch
- Metaanalysen Netzgewicht – Abstracts: offen (Br J Surg 2012) – pubmed
- Metaanalysen Netzgewicht – Abstracts: laparo-endoskopisch (Surg Endosc 2019) – pubmed
- Gebührenordnung für Ärzte – amtlicher Text – gesetze-im-internet.de
- GOÄ-Punktzahlen – nichtamtliches Ziffernverzeichnis – abrechnungsstelle.com
- Bundesärztekammer, GOÄ-Ratgeber zur Nr. 3282 – bundesaerztekammer.de
- Bundesärztekammer, Beschluss zur Netzimplantation (A 3289) – bundesaerztekammer.de
